⚠️ טופס עזר טכנולוגי עצמאי להגשת בקשה לקופת החולים. מסמך זה הופק באמצעות MamiRefund ואינו טופס רשמי של קופת החולים.
פרטי היולדת והתביעה
טלפון ליצירת קשר
052-7718293
קופה / פוליסה מבוטחת
כללית מושלם פלטינום (זכאות לסל כפול: ₪4,748.00)
תאריך לידה
צפוי: 15/10/2026
סטטוס זכאות
היריון מרובה עוברים מאומת באולטרסאונד
ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי
| שירות רפואי / בדיקה |
ספק מורשה / רופא |
ח"פ / רישיון משרד הבריאות |
תאריך קבלה |
סכום מקור |
כלל זכאות |
סכום לתשלום |
| ליווי דולה / תומכת לידה |
מרים שלם - דולה מוסמכת משרד הבריאות |
ע.מ 038192841 |
15/08/2026 |
₪2,800.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪2,100.00 |
| סקירת מערכות מוקדמת לתאומים |
ד"ר יצחק לוי - מומחה רפואת נשים |
מ.ר 41092 |
10/07/2026 |
₪2,400.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪1,800.00 |
| ייעוץ הנקה מוסמך IBCLC |
דנה רון - יועצת הנקה מוסמכת |
ע.מ 049182371 |
02/09/2026 |
₪650.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪487.50 |
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
ניצול ₪4,387.50 מתוך תקרת כפל עוברים של ₪4,748.00 (יתרה פנויה: ₪360.50).
₪4,387.50
פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי
הצהרת מבוטחת (עקרון השיפוי - סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח)
הצהרה חוקית: הצהרת מבוטחת: מצורף אישור רפואי על היריון תאומים להכפלת תקרת הסל על פי תקנון כללית מושלם פלטינום 2026. ההוצאות שולמו במלואן ולא נתבע עבורן כל החזר נוסף.
אימות מסמכים:
מצורפות קבלות מקוריות ומסמכים רפואיים