⚠️ טופס עזר טכנולוגי עצמאי להגשת בקשה לקופת החולים. מסמך זה הופק באמצעות MamiRefund ואינו טופס רשמי של קופת החולים.
פרטי היולדת והתביעה
טלפון ליצירת קשר
054-8891234
קופה / פוליסה מבוטחת
פוליסת בריאות פרטית - נספח אמבולטורי (הראל)
סטטוס זכאות
השלמת שיפוי (יתרת בדיקות לאחר מיצוי סל השב"ן בקופה)
ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי
| שירות רפואי / בדיקה |
ספק מורשה / רופא |
ח"פ / רישיון משרד הבריאות |
תאריך קבלה |
סכום מקור |
כלל זכאות |
סכום לתשלום |
| בדיקת דם גנטית NIPT |
מעבדות מטרניטי גנטיקס בע"מ |
515894120 |
15/07/2026 |
₪3,500.00 |
80% השלמה מהיתרה הבלתי מכוסה |
₪2,800.00 |
| סקירת מערכות מוקדמת פרטית |
פרופ' אברהם ברק (מומחה נשים) |
מ.ר 38192 |
20/06/2026 |
₪1,600.00 |
80% השלמה עד תקרת סעיף הפוליסה |
₪600.00 |
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
שיפוי משלים (סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח) ללא כפל פיצוי.
₪3,400.00
פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי
שם הבנק
בנק לאומי לישראל (10)
מספר סניף
800 (תל אביב מרכז)
הצהרת מבוטחת (עקרון השיפוי - סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח)
הצהרה חוקית: הצהרת תביעת שיפוי: תקרת סל ההיריון של קופת החולים (שב"ן) מוצתה במלואה על הוצאת המלונית. מצורפים אישור קופת החולים, קבלות מקוריות ומספרי רישיון רופאים מורשים במשרד הבריאות.
אימות מסמכים:
מצורפות קבלות מקוריות ומסמכים רפואיים