MamiRefund
תיק תביעה ממוחשב - סל היריון ולידה | mamirefund.co.il

אל: הראל חברה לביטוח בע"מ - מחלקת תביעות בריאות

אסמכתא: MR-2026-HRL-44021 | תאריך: 07/09/2026

פרטי היולדת והתביעה

שם המבוטחת
שירה לוי
תעודת זהות
039845124
טלפון ליצירת קשר
054-8891234
קופה / פוליסה מבוטחת
פוליסת בריאות פרטית - נספח אמבולטורי (הראל)
תאריך לידה
10/08/2026
סטטוס זכאות
השלמת שיפוי (יתרת בדיקות לאחר מיצוי סל השב"ן בקופה)

ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי

שירות רפואי / בדיקה ספק מורשה / רופא ח"פ / רישיון משרד הבריאות תאריך קבלה סכום מקור כלל זכאות סכום לתשלום
בדיקת דם גנטית NIPT מעבדות מטרניטי גנטיקס בע"מ 515894120 15/07/2026 ₪3,500.00 80% השלמה מהיתרה הבלתי מכוסה ₪2,800.00
סקירת מערכות מוקדמת פרטית פרופ' אברהם ברק (מומחה נשים) מ.ר 38192 20/06/2026 ₪1,600.00 80% השלמה עד תקרת סעיף הפוליסה ₪600.00
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
שיפוי משלים (סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח) ללא כפל פיצוי.
₪3,400.00

פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי

שם הבנק
בנק לאומי לישראל (10)
מספר סניף
800 (תל אביב מרכז)
מספר חשבון
12894567
שם בעל/ת החשבון
שירה לוי

הצהרת מבוטחת (עקרון השיפוי - סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח)

חתימת המבוטחת:
שירה לוי
תאריך חתימה:
07/09/2026
אימות מסמכים:
מצורפות קבלות מקוריות ומסמכים רפואיים