⚠️ טופס עזר טכנולוגי עצמאי להגשת בקשה לקופת החולים. מסמך זה הופק באמצעות MamiRefund ואינו טופס רשמי של קופת החולים.
פרטי היולדת והתביעה
טלפון ליצירת קשר
054-8891234
קופה / פוליסה מבוטחת
מכבי שירותי בריאות (מכבי שלי)
סטטוס זכאות
בתוך חלון 60 הימים מיום הלידה (עומד בתנאי התיישנות)
ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי
| שירות רפואי / בדיקה |
ספק מורשה / רופא |
ח"פ / רישיון משרד הבריאות |
תאריך קבלה |
סכום מקור |
כלל זכאות |
סכום לתשלום |
| מלונית יולדות (הבראה לאחר לידה) |
בייבי ליס - מלון יולדות איכילוב |
514298173 |
01/08/2026 |
₪3,800.00 |
75% החזר עד לתקרת הסל |
₪2,358.97 |
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
סך ההחזר מחושב עד למיצוי מלא של תקרת סל ההיריון (₪2,358.97).
₪2,358.97
פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי
שם הבנק
בנק לאומי לישראל (10)
מספר סניף
800 (תל אביב מרכז)
הצהרת מבוטחת (עקרון השיפוי - סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח)
הצהרה חוקית: הצהרת מבוטחת (סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981): הריני מצהירה כי ההוצאה הנ"ל שולמה על ידי במלואה, וכי לא קיבלתי ולא אתבע עבור הוצאה זו פיצוי מכל גורם אחר מעבר לעלות בפועל. מצורפת קבלה מקורית ומכתב שחרור מבית היולדות.
אימות מסמכים:
מצורפות קבלות מקוריות ומסמכים רפואיים