⚠️ טופס עזר טכנולוגי עצמאי להגשת בקשה לקופת החולים. מסמך זה הופק באמצעות MamiRefund ואינו טופס רשמי של קופת החולים.
פרטי היולדת והתביעה
טלפון ליצירת קשר
050-9928172
קופה / פוליסה מבוטחת
מאוחדת שיא (תקרה לסל: ₪2,365.00)
סטטוס זכאות
בדיקות ושירותי ליווי לאחר לידה
ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי
| שירות רפואי / בדיקה |
ספק מורשה / רופא |
ח"פ / רישיון משרד הבריאות |
תאריך קבלה |
סכום מקור |
כלל זכאות |
סכום לתשלום |
| ייעוץ רופא מומחה פרטי |
ד"ר מיכאל כרמי - מומחה רפואת נשים |
מ.ר 31829 |
12/08/2026 |
₪900.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪675.00 |
| ייעוץ שינה לתינוק |
מיכל בר - יועצת שינה מוסמכת |
ע.מ 032918231 |
20/08/2026 |
₪900.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪675.00 |
| קורס הכנה ללידה מקיף |
מרכז לידה טבעית והכנה להורות |
ח.פ 514981723 |
05/07/2026 |
₪500.00 |
75% החזר מסל שב"ן |
₪375.00 |
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
סך החזר מבוקש לתשלום: ₪1,725.00 מתוך תקרה של ₪2,365.00 (יתרה פנויה: ₪640.00).
₪1,725.00
פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי
שם הבנק
בנק דיסקונט לישראל (11)
מספר סניף
140 (חיפה מרכז)
שם בעל/ת החשבון
מיה אברהם
הצהרת מבוטחת (עקרון השיפוי - סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח)
הצהרה חוקית: הצהרת מבוטחת מאוחדת: הקבלות המצורפות מאושרות על ידי ספקים מורשים לפי תקנון מאוחדת שיא 2026. ההחזר יועבר ישירות לחשבון הבנק המפורט להלן.
אימות מסמכים:
מצורפות קבלות מקוריות ומסמכים רפואיים