⚠️ טופס עזר טכנולוגי עצמאי להגשת בקשה לקופת החולים. מסמך זה הופק באמצעות MamiRefund ואינו טופס רשמי של קופת החולים.
פרטי היולדת והתביעה
טלפון ליצירת קשר
052-7182941
קופה / תוכנית שב"ן
לאומית זהב (תקרה לסל: ₪2,000 + מלונית נפרדת)
סוג לידה
לידה רגילה (3 לילות מלונית)
ריכוז קבלות מאומתות להחזר כספי
| שירות רפואי / שהייה |
ספק מורשה / מוסד |
ח"פ / עוסק מורשה |
תאריך קבלה |
סכום מקור |
כלל זכאות |
סכום לתשלום |
| מלונית יולדות (3 לילות) |
מלון יולדות בייבי אסף / שיבא |
ח.פ 514829103 |
18/08/2026 |
₪2,100.00 |
הבראה נפרדת: עד ₪450 ללילה × 3 לילות |
₪1,350.00 |
| בדיקת סקר גנטי NIPT מורחבת |
מעבדת סקר גנטי מתקדם בע"מ |
ח.פ 515291840 |
10/06/2026 |
₪2,000.00 |
75% החזר מסל היריון (עד תקרת ₪2,000) |
₪1,500.00 |
סך החזר מבוקש ומאושר לתשלום
כולל ₪1,350.00 החזר מלונית נפרד + ₪1,500.00 מסל ההיריון (יתרה פנויה בסל: ₪500.00).
₪2,850.00
פרטי חשבון בנק להעברת ההחזר הכספי
שם הבנק
בנק הפועלים בע"מ (12)
שם בעלת החשבון
רוני שפירא
הצהרת המבוטחת ואימות נתונים: הנני מצהירה בזאת כי כל הפרטים והקבלות הרפואיות המצורפות למסמך זה הינם נכונים, מלאים ומקוריים, וכי השירותים שולמו על ידי במלואם. ידוע לי כי הבקשה להחזר בגין הבראה לאחר לידה מוגשת במסגרת חלון הזמנים הקבוע בתקנון לאומית שירותי בריאות (חודשיים ממועד הלידה).